Tiefenpsychologie: Kritik und was davon zutrifft

Ich arbeite tiefenpsychologisch. Zu meiner Verantwortung gehören die Stärken des Verfahrens ebenso wie seine Grenzen.

Die Studienlage ist uneinheitlich. Bei Depression sind psychodynamische und verhaltenstherapeutische Kurzzeitbehandlungen im Durchschnitt ähnlich wirksam, bei Angststörungen empfiehlt die Leitlinie vorrangig die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Für Zwangsstörungen gibt es seit 2026 eine erste positive randomisierte Studie zur psychodynamischen Kurzzeittherapie; am besten untersucht und weiterhin als erste Wahl empfohlen ist jedoch die KVT mit Exposition. Bei einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sollen traumafokussierte Verfahren angeboten werden.

Dieser Text handelt von der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Sie gehört zusammen mit der analytischen Psychotherapie zu den psychoanalytisch begründeten Verfahren der Richtlinie, nach der in Deutschland behandelt wird. Trotzdem sind es zwei unterschiedliche Behandlungen: Bei Erwachsenen sind in der Einzeltherapie höchstens 100 Stunden tiefenpsychologisch fundierter, aber bis zu 300 Stunden analytischer Behandlung vorgesehen.

Auch der internationale Forschungsbegriff „psychodynamic therapy” ist nicht deckungsgleich mit der deutschen Richtlinienbehandlung. Viele Studien untersuchen manualisierte Kurzzeittherapien von 20 bis 40 Sitzungen. Ihre Ergebnisse lassen sich deshalb nicht ohne Weiteres auf eine Behandlung mit 60 bis 100 Stunden übertragen.

Leitlinien fassen die Forschung zusammen und übersetzen sie in Behandlungsempfehlungen. Dabei sind Evidenzqualität und Empfehlungsstärke nicht dasselbe. Grad A („soll“) bezeichnet eine starke Empfehlung, Grad B („sollte“) eine Empfehlung. Neben der Studienlage fließen unter anderem Nutzen, Risiken, klinische Erfahrung und Patientenpräferenzen ein.

Randomisierte kontrollierte Studien sind für Wirksamkeitsfragen besonders wichtig. Die Zufallszuteilung verringert systematische Unterschiede zwischen den Gruppen, beseitigt aber nicht jede mögliche Verzerrung.

Depression. Die Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, Version 3.2 vom Juli 2023, bevorzugt kein Verfahren: „Es liegt bisher keine Evidenz zur differenziellen Indikationsstellung für spezifische Verfahren für spezifische Patient*innen mit depressiven Störungen vor.“ Ein Freibrief ist das nicht, denn den Vorbehalt schreibt sie selbst dazu: „Doch nicht jedes Verfahren ist für jede Patientin oder jeden Patienten gleich geeignet“, und aus einer Fehlauswahl könne auch eine Verschlimmerung folgen. Fehlende Evidenz heißt nicht, dass die Wahl egal ist. Sie gehört nach Empfehlung 4-27 in die Sprechstunde oder die Probatorik.

Angst. Bei Angststörungen ist die KVT gesetzt: erste Wahl mit dem höchsten Empfehlungsgrad. So steht es in der S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen, Version 2.0 vom 06.04.2021: „Eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) soll angeboten werden (Ia/A).“ Die psychodynamische Behandlung kommt danach, mit Empfehlungsgrad B und an eine Bedingung geknüpft: angeboten werden soll sie, „wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Patienten besteht“. Das gilt gleichlautend für Panikstörung und Agoraphobie, generalisierte Angststörung und soziale Phobie. Bei der generalisierten Angststörung wird die Leitlinie deutlich: „Psychodynamische Therapie scheint einer KVT unterlegen zu sein.“ An dieselbe Stelle gehört ihr eigener Nachsatz: „Die vorliegenden Studien wurden über bis zu 30 Stunden durchgeführt.“

Zwang. Für Zwangsstörungen fehlt genau diese Evidenz. Statement 4-21 der S3-Leitlinie Zwangsstörungen, Version 2.0 vom 30.06.2022, hält fest: „Für diese Verfahren liegt keine Evidenz für ihre Wirksamkeit aus randomisierten kontrollierten Studien vor.“ Empfehlung 4-1 mit Grad A: „Bei einer Zwangsstörung soll eine störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden.“

Die leitliniengerechte Behandlung erster Wahl bleibt daher eine störungsspezifische KVT einschließlich Exposition. Ich habe auch Menschen mit Zwangsstörungen psychodynamisch behandelt und dieses Vorgehen dabei nie als gleich gut belegt dargestellt. Das Verständnis individueller Ängste, Konflikte und Beziehungsmuster kann hilfreich sein; es ersetzt nicht die transparente Aufklärung über die besser etablierte Behandlung der Zwangssymptome.

Michael Ermann nennt im Standardlehrbuch meines Verfahrens neben der frühen Entwicklungsstörung eine erbliche Disposition und eine Beteiligung von Frontalhirn, Basalganglien und limbischem System. Und er schreibt, Zwangsstörungen verliefen chronisch, zeigten keine Spontanheilung und seien außerordentlich schwer zu behandeln.

PTBS. Die S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung in der Fassung vom 27.02.2026 empfiehlt mit Grad A ein traumafokussiertes Vorgehen im Einzelsetting und nennt fünf Interventionen mit robuster Evidenz, darunter Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Psychodynamische Ansätze kommen dort nur in den Forschungsempfehlungen vor und unter den Verfahren, deren Wirksamkeit nicht ausreichend überprüft ist. Viele Behandelnde aller Disziplinen sind jedoch zusätzlich in traumatherapeutischen Verfahren ausgebildet.

Im Durchschnitt ähnlich wirksam wie etablierte Verfahren: Das ist der Kernbefund. Eine Metaanalyse von Steinert und Kollegen fasste 23 randomisierte Studien mit 2.751 Teilnehmenden und unterschiedlichen Störungsbildern zusammen. Manualisierte psychodynamische Therapien waren darin etablierten Vergleichsbehandlungen bei den Zielsymptomen statistisch gleichwertig. Die Metaanalyse von Smith und Hewitt bestätigte dieses Ergebnis speziell für Depression, unmittelbar nach Behandlungsende.

Das Cochrane-Review von Abbass und Kollegen untersuchte 33 Studien zur psychodynamischen Kurzzeittherapie. Die Ergebnisse sprachen für eine Wirkung, waren wegen kleiner und sehr unterschiedlicher Studien aber mit Vorsicht zu interpretieren.

Die pauschale Behauptung, das Verfahren sei immer genauso wirksam wie die Verhaltenstherapie, hält der Datenlage nicht stand. Zutreffend ist eine vorsichtigere Aussage: Manualisierte psychodynamische Therapien erzielen bei einigen Störungsbildern im Durchschnitt ähnliche Symptomverbesserungen wie etablierte Behandlungen. Für andere Störungsbilder, längere Behandlungen und einzelne Patientengruppen bleibt die Datenlage deutlich unsicherer.

Belegt ist Gleichwertigkeit bei den Symptomen. Überlegenheit behauptet keine der großen Übersichtsarbeiten, in keine Richtung. Die Studienlage dahinter ist überschaubar. Zwei Übersichten vergleichen mein Verfahren direkt mit anderen, eine prüft die Kurzzeittherapie gegen Warteliste und Standardbehandlung, eine fasst das ganze Feld zusammen. Alle vier messen Symptome, die meisten an Kurzformen nach Handbuch. Daran hängt, was Kritiker aus ihnen machen, und daran setzt die Antwort der Vertreter meines Verfahrens an: beim Maßstab und bei der Dauer.

Wie alt und wie hitzig dieser Streit ist, zeigt ein Beitrag im Deutschen Ärzteblatt von 2006, überschrieben Therapiemethoden Verunglimpfung der Tiefenpsychologie. Sein Autor hielt der Verhaltenstherapie vor, sich zu Unrecht als überlegen darzustellen, und beanspruchte für das eigene Verfahren genügend Studien in allen Indikationsbereichen. Dieser Anspruch geht über die Belege hinaus, damals wie heute.

Steinert und Kollegen prüften 2017 im American Journal of Psychiatry 23 randomisierte Studien mit 2.751 Patientinnen und Patienten formal auf Äquivalenz, gegen eine vorab festgelegte Grenze von g = 0,25. Zum Behandlungsende lag der Unterschied bei g = -0,153 und damit darunter. Bemerkenswert ist die Methode: Vertreter beider Lager saßen gemeinsam in der Arbeitsgruppe. Unwidersprochen blieb die Arbeit nicht. Im selben Journal erschien ein Einwand von Ioana Cristea, Pim Cuijpers und Florian Naudet, überschrieben mit „Limited Supporting Evidence and Clinical Relevance”.

Die unabhängige Gegenprobe kam 2024 von Smith und Hewitt an der University of British Columbia. Sie verglichen in neun Studien manualisierte psychodynamische Therapie direkt mit manualisierter Verhaltenstherapie bei Depression und kamen zum Behandlungsende auf g = -0,11, formal äquivalent. Bei der Nachuntersuchung innerhalb eines Jahres war der Befund weder äquivalent noch verschieden; dort reicht die Datenlage für kein Urteil.

Das Cochrane-Review zur psychodynamischen Kurzzeittherapie von Abbass und Kollegen umfasst 33 Studien mit 2.173 Teilnehmenden, liegt in der Fassung von 2014 vor und stützt sich auf eine Datenbanksuche bis Juli 2012. Die Autoren mahnen wegen begrenzter Daten und großer Unterschiede zwischen den Studien zur Vorsicht.

Den Rahmen liefert eine Arbeit aus derselben Forschergruppe: Leichsenring und Kollegen werteten 2022 in World Psychiatry 102 Metaanalysen mit 650.514 Patientinnen und Patienten aus. Redekuren und Medikamente liegen dort gleichauf (0,34 gegen 0,36), im direkten Vergleich trennt sie 0,11. Die Autoren sprechen von einem Deckeneffekt der Behandlungsforschung. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) schreibt zur Depression: „Welche Verfahren in welchen Situationen am wirksamsten sind, lässt sich derzeit nicht mit Sicherheit sagen.”

Eine Lücke bleibt, und sie ist groß. Gemessen wurde an Kurzformen nach Handbuch, bei Abbass an höchstens 40 Stunden. Die deutsche Richtlinienform über 60 bis 100 Stunden ist darin nicht abgebildet. In meiner Erfahrung kommen die nachhaltigsten und tiefgehendsten Veränderungen meistens im letzten Drittel der Behandlung, wenn die wesentlichen Themen vielfach durchgearbeitet wurden.

Dieser Vorwurf ist so alt wie das Verfahren, und Freud hat ihn selbst aufgeschrieben. In „Konstruktionen in der Analyse“ von 1937 zitiert er einen Forscher, den er schätzte: „wenn wir einem Patienten unsere Deutungen vortragen, verfahren wir gegen ihn nach dem berüchtigten Prinzip: Heads I win, tails you lose.“ Stimmt der Patient zu, gilt die Deutung als bestätigt; widerspricht er, gilt der Widerspruch als Widerstand und bestätigt sie ebenfalls.

Karl Popper bezeichnete psychoanalytische Erklärungen deshalb als nicht widerlegbar. Damit sagte er nicht, dass jede Beobachtung Freuds falsch sei. Sein Einwand richtete sich gegen Behauptungen, für die kein denkbares Gegenargument mehr zugelassen wird. Adolf Grünbaum hielt viele psychoanalytische Annahmen dagegen grundsätzlich für prüfbar, bezweifelte aber, dass eine Besserung allein ihre Richtigkeit bestätigt: Sie könnte auch durch andere Faktoren entstehen.

Ermann schreibt in seinem Lehrbuch, die psychodynamische Hypothese könne „anfangs nicht mehr sein als eine Vermutung“ und müsse „in der Behandlung überprüft und ggf. revidiert werden“. Und ob Deutungen überhaupt etwas bewirken, wurde inzwischen mit Zufallszuteilung geprüft. 2008 behandelten Høglend und Kollegen hundert Patienten ein Jahr lang, per Los in zwei Gruppen geteilt. Die eine bekam eine psychodynamische Therapie mit Übertragungsdeutungen, also mit Deutungen dessen, was sich zwischen Patient und Behandler abspielt, die andere dieselbe Therapie ohne diese Deutungen. Deutlich besserten sich beide Gruppen, und über alle hundert Patienten gerechnet schnitten beide Formen gleich gut ab. Erst als die Forscher nach der Beziehungsgeschichte trennten, zeigte sich der Unterschied. Mit den Übertragungsdeutungen kamen Patienten, die ihr Leben lang schwierige Beziehungen hatten, weiter als ohne, und dieser Vorsprung hielt bis zur Nachuntersuchung drei Jahre nach Behandlungsende.

Leitlinienfrage und Langzeitfrage sind zwei Fragen, und für die zweite gibt es Daten, die nach den Regeln der ersten nicht zählen. In der Helsinki-Studie (Knekt und Kollegen 2008) wurden Patienten per Los auf eine lange und zwei kurze Therapien verteilt, keine davon Verhaltenstherapie. Im ersten Jahr lagen die kurzen vorn, nach drei Jahren die lange. 2023 verglich die deutsche Langzeitstudie von Beutel und Kollegen bei chronischer Depression analytische und verhaltenstherapeutische Langzeittherapie über fünf Jahre. Bei den Symptomen lagen beide gleichauf, bei der Veränderung der Persönlichkeitsstruktur, also genau der Strukturen, die Ermann meint, lag die analytische Behandlung vorn. Eine Überlegenheit bei den Symptomen zeigen diese Studien nicht.

Dass Psychotherapie Nebenwirkungen hat, ist keine Randnotiz. Dazu zählen vorübergehende Symptomverschlechterungen, Konflikte in Beziehungen, Abhängigkeit von der Behandlung oder Belastungen durch die Auseinandersetzung mit schwierigen Erfahrungen.

Wie häufig Nebenwirkungen tiefenpsychologisch fundierter Behandlung sind, lässt sich nicht auf eine verlässliche allgemeine Zahl reduzieren. Definitionen, Erhebungsmethoden und untersuchte Patientengruppen unterscheiden sich stark.

In der Studie von Balder und Kollegen berichteten Behandelnde bei 33,2 Prozent von 276 Fällen mindestens eine Nebenwirkung; einen statistisch gesicherten Unterschied zwischen psychodynamischer Therapie und KVT gab es dabei nicht. Die Schwere der Erkrankung hing dagegen mit der Zahl der berichteten Nebenwirkungen zusammen. In einer anders angelegten Befragung von Gerke und Kollegen berichteten 15,2 Prozent ehemaliger ambulanter Patientinnen und Patienten mindestens eine Nebenwirkung. Die Zahlen sind nicht direkt vergleichbar.

Von Nebenwirkungen einer korrekt durchgeführten Behandlung zu unterscheiden sind Schäden durch Fehler, Grenzverletzungen oder ungeeignete Behandlungen.

Vor allem gilt: Eine Verschlechterung ist kein notwendiger Bestandteil einer erfolgreichen Psychotherapie und kein Beweis dafür, dass „etwas in Bewegung kommt”. Vorübergehende Belastung kann auftreten. Hält eine Verschlechterung an oder wird sie schwerwiegend, muss das Vorgehen zeitnah überprüft und gegebenenfalls geändert werden.

Regelmäßig wird es schlechter, bevor es besser wird. Wer hinter die Kulisse schaut, spürt zunächst mehr. Die meisten erleben trotzdem genau das als Fortschritt und sagen es auch so: Jetzt geht es mir schlechter als vorher, und ich bin froh, dass ich mich damit auseinandersetze. Vielen wird dabei klar, dass das Belastende die ganze Zeit da war und die ganze Zeit gewirkt hat.

Über wesentliche Risiken, Erfolgsaussichten und deutlich unterschiedliche Behandlungsalternativen muss nach § 630e des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) verständlich aufgeklärt werden.

Ein Teil der Einwände trifft zu. Die zentralen theoretischen Begriffe sind schwer zu operationalisieren, Deutungen können zirkulär werden, und die Forschung bildet die deutsche Langzeitbehandlung nur unzureichend ab.

Was trifft, ist die Frage nach der Prüfbarkeit. § 16a Absatz 1 der Richtlinie richtet das Verfahren auf „die unbewusste Psychodynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte und struktureller Störungen unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand”. Das sind Konstrukte, deren Vorliegen sich am Einzelfall schwer belegen oder widerlegen lässt. Aber es ist genauso sinnlos, wie spirituelle Erfahrungen von Meditierenden in Frage zu stellen. Es ist eine Frage der Messbarkeit, weswegen psychodynamisch begründete Verfahren in der modernen Wissenschaft einen schweren Stand haben.

Prüfen lässt sich die Wirksamkeit, und sie wurde geprüft. Für Depression und einige Angststörungen gibt es randomisierte Studien und Metaanalysen. Bei PTBS sprechen die Leitlinien klar für traumafokussierte Verfahren. Bei Zwangsstörungen liegt seit 2026 ein erster positiver Versuch vor, während KVT mit Exposition erheblich besser untersucht ist. Und das ist aktuell immer der Fall: Verhaltenstherapeutische Verfahren sind besser untersucht, weil sie sich besser untersuchen lassen. Ein Grund, warum psychodynamische Verfahren in der Forschung kaum vorkommen. Stellen Sie sich vor, Sie wollen als Studierender, wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität oder Professor ernst genommen werden. Dann nehmen Sie sich doch lieber Forschungsfelder vor, die sich gut operationalisieren lassen, als irgendwelche abstrakten Konstrukte, von denen Sie zudem wenig Ahnung haben, weil es eben an den Universitäten kaum mehr gelehrt wird.