Tiefenpsychologie und Psychoanalyse Unterschied: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Analyse

Tiefenpsychologie ist ein Sammelbegriff. Er steht für alle Ansätze, die dem Unbewussten eine zentrale Rolle geben, und die Psychoanalyse gehört ebenso dazu wie die analytische Psychotherapie (AP).

Daneben steht ein eigenes Verfahren mit eigenem Gewicht: die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, kurz TP, so benannt in der Psychotherapie-Richtlinie. Wer als Patient vor der Wahl steht, hört meist zuerst von Stundenzahlen und von der Couch. Beides ist die Folge, nicht der Grund.

Zwei davon sind Verfahren, der dritte ist eine Theorie.

Tiefenpsychologie ist die Theorie: die Annahme, dass unbewusste Verarbeitung unser Erleben prägt. Das Lexikon Dorsch führt sie als Sammelbegriff für die Richtung der Psychologie, die nicht an der Oberfläche des bewussten Seelenlebens haften bleibt, und zählt Freud, Adler und Jung gleichermaßen dazu. Enger gefasst ist das Verfahren, das die Richtlinie in § 16a definiert und tiefenpsychologisch fundiert nennt: die Behandlung aktuell wirksamer neurotischer Konflikte und struktureller Störungen, unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Das zweite Verfahren ist die AP, mit eigener Definition in § 16b. Umgangssprachlich heißt sie Psychoanalyse. Ganz deckungsgleich ist das nicht: Die AP ist der Verfahrensname im Kassensystem, der Begriff steht daneben für die Theorie und die Behandlungslehre insgesamt.

Und dann die Zählfalle. § 15 der Richtlinie nennt drei Behandlungsformen: psychoanalytisch begründete Verfahren, Verhaltenstherapie, Systemische Therapie. Erst § 16 Absatz 2 teilt die erste dieser drei in zwei eigenständige Verfahren. Wer von vier Psychotherapie-Verfahren spricht, hat recht. Wer von drei Behandlungsformen spricht, ebenso. Die Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen listet auf ihrer Patientenseite vier Verfahren gleichrangig nebeneinander.

Der Unterschied zwischen beiden Verfahren steckt in einem einzigen Wort: Regression.

Die Richtlinie formuliert das an zwei Stellen fast spiegelbildlich. Bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie strebt § 16a Absatz 2 eine Konzentration des Prozesses an, unter anderem durch „Einschränkung regressiver Prozesse“. Für die AP schreibt § 16b das Gegenteil: Das therapeutische Geschehen soll mit Hilfe der Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsanalyse gerade „unter Nutzung regressiver Prozesse“ in Gang gesetzt und gefördert werden.

Derselbe Absatz nennt für die TP zwei weitere Merkmale, ein begrenztes Behandlungsziel und ein vorwiegend konfliktzentriertes Vorgehen. Beide hängen an demselben Wort. Wer die Regression begrenzt, muss auch das Feld begrenzen, auf dem gearbeitet wird.

Ein Beispiel macht das greifbar. Ein Patient bringt ein Gefühl gegenüber dem eigenen Chef mit, das eigentlich aus der Beziehung zum Vater stammt. Das ist Übertragung, und zwar in beiden Verfahren: Die Richtlinie verlangt ihre Beachtung ausdrücklich auch für die TP. Entscheidend ist, wo damit gearbeitet wird. In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bleibt das Gefühl dort, wo es auftaucht, am Arbeitsplatz, in der aktuellen Beziehung. In der Psychoanalyse wandert es in die Beziehung zum Therapeuten und wird dort durchgearbeitet. Ermann nennt das die Außenübertragung und die Binnenübertragung.

Ermann hält in seinem Lehrbuch fest, die TP sei eine „qualitativ von der analytischen Psychotherapie unterschiedene Behandlungsform und nicht nur eine verkürzte Variante“. Sie hat eine eigene Beziehungsqualität.

Die Psychoanalyse Freuds ist das Standardverfahren im engen Sinn: hochfrequente Behandlung im Liegen, ursprünglich fünf bis sechs Wochenstunden, mit einer sehr weiten Zielsetzung. Die Psychoanalyse entstand als Behandlungslehre aus dieser Arbeitsweise. In der Versorgung ist das Standardverfahren heute praktisch vollständig abgelöst und findet vornehmlich in der Lehranalyse Anwendung.

Die AP hat diesen Platz eingenommen und steht als Verfahren in der Richtlinie: zwei oder drei Wochenstunden, Ruhelage auf der Couch, 160 bis 300 Sitzungen. Die Psychotherapie-Richtlinie deckelt in § 23 bei drei Behandlungsstunden pro Woche und schließt eine durchgehend hochfrequente Behandlung ausdrücklich aus. Bei begründetem Bedarf kann die Frequenz über begrenzte Zeiträume höher liegen.

Die modifizierte Form der analytischen Behandlung ist dieselbe Psychotherapie im Gegenübersitzen. Was sich ändert, ist die Technik. Die Regression wird begrenzt statt vertieft, die korrigierende Beziehungserfahrung geht der Einsicht vor, der Therapeut ist aktiver.

Die Couch ist damit ein Merkmal der Variante und keines des Verfahrens. Wer als Patient danach fragt, fragt nach der Technik und nicht nach dem Kontingent. In der Richtlinie kommt sie kein einziges Mal vor, und die Antragsformulare fragen die Position nicht ab. Die Fachgesellschaft DGPT nennt Freuds Couch-Setting ein wesentliches Behandlungs- und Erkenntnisinstrument der analytischen Behandlung.

Der eigentliche Unterschied liegt in der Weite. § 16a beschreibt die TP als Arbeit an aktuell wirksamen neurotischen Konflikten und strukturellen Störungen, § 16b die Psychoanalyse als Arbeit am neurotischen Konfliktstoff und an der zugrundeliegenden neurotischen Struktur. Das klingt nach zwei verschiedenen Konflikten, ist aber einer.

Wer sich zwischen Eigenständigkeit und der Angst, den anderen zu verlieren, aufreibt, bringt diesen Konflikt in beide Verfahren mit, und in beiden interessiert den Therapeuten, woher er kommt. Die Verfahren trennt der Ort der Bearbeitung. Die TP klärt das Muster dort, wo es heute auftritt, in der Partnerschaft oder im Beruf. Die Psychoanalyse lässt es zwischen Patient und Therapeut noch einmal entstehen und arbeitet es dort durch, während es geschieht. Das ist die größere Tiefe.

Daraus folgt das erklärte Ziel. Bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist es die Verminderung oder Beseitigung der aktuellen Störung, bei der Analyse die Umstrukturierung und Nachreifung der Persönlichkeit. Struktur meint dabei die überdauernden Muster, mit denen jemand sich zu sich selbst und zu anderen in Beziehung setzt. Die TP muss diese Muster verstehen, um die Störung einzuordnen, behandelt sie aber nur so weit, wie sie an der Störung beteiligt sind.

Wie die Analyse sie verändert, hängt davon ab, woran es fehlt. Ist ein Konflikt verdrängt, arbeitet sie mit Deutungen. Einmal verstehen ändert nichts, das Muster muss immer wieder auftauchen und immer wieder erkannt werden, und dieses Wiederholen heißt Durcharbeiten. Weil das Muster alle Beziehungen ausrichtet, verschiebt sich am Ende nicht ein Symptom, sondern der Umgang mit Menschen. Fehlt dagegen von früh an eine Fähigkeit, etwa Gefühle zu steuern oder eine Beziehung zu halten, hilft Deuten wenig. Dann trägt die Beziehung selbst. Der Therapeut übernimmt die fehlende Funktion eine Zeit lang mit, eine korrigierende Erfahrung, mit der Entwicklungsdefizite aufgefüllt werden.

Das schlägt sich in den Kontingenten nieder, die die Krankenkassen als Regelversorgung bezahlen. Für Erwachsene in Einzeltherapie liegt die Grenze bei der TP im ersten Bewilligungsschritt bei 60 Stunden, insgesamt bei 100. Die Analyse kommt auf 160, insgesamt auf 300. Für Kinder, Jugendliche und für Gruppentherapie gelten eigene Zahlen. Das „bis“ gilt unter einer Bedingung: Die Stunden 61 bis 100 setzen voraus, dass das Behandlungsziel noch nicht erreicht ist, aber in Reichweite liegt. Die Kurzzeittherapie ist für beide Verfahren gleich, je zwölf plus zwölf Stunden.

Die TP kann auch die lange Variante sein. § 16a Absatz 2 Satz 2 hält ausdrücklich fest, dass sie auch dort zur Anwendung kommt, wo eine längerfristige therapeutische Beziehung nötig ist.

Für alle vier Verfahren ist der Weg zum Antrag derselbe. Das Formular PTV 1 aus der Mustersammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung listet vier gleichrangige Kästchen: Verhaltenstherapie, Systemische Therapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, AP. Alle vier tragen denselben Status. Auch die Schritte davor sind für alle vier dieselben: eine psychotherapeutische Sprechstunde, die probatorischen Sitzungen und, wenn die Behandlung nicht bei einer Ärztin oder einem Arzt liegt, ein ärztlicher Konsiliarbericht.

Das Gutachterverfahren hängt an der Langzeittherapie als Einzeltherapie, unabhängig vom gewählten Verfahren. Die Psychoanalyse wird fast immer als Langzeittherapie beantragt, ihre Höchstgrenze liegt bei 300 Stunden, und deshalb landet sie fast immer beim Gutachter. Bei einer Kurzzeittherapie kann die Kasse im Einzelfall trotzdem ein Gutachten verlangen.

Welches Verfahren infrage kommt, wird in der Probatorik besprochen, zwei bis vier Sitzungen vor Beginn der eigentlichen Therapie. Sie zählen nicht zum Stundenkontingent.

Ich mache meine Empfehlung vor allem an der Persönlichkeitsstruktur fest. Größere Auffälligkeiten oder Defizite dort sprechen eher für die Psychoanalyse. Das ist eine Tendenz und keine Regel: Die Richtlinie weist strukturelle Störungen ausdrücklich auch der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zu. Die Struktur entscheidet eher darüber, wie behandelt wird, als darüber, welches Verfahren draufsteht. Bei eher konfliktorientierten neurotischen Störungen und einer mäßig bis gut integrierten Struktur reicht häufig die TP.

Die Motivation spielt mit hinein. Wer schon reflektiert und bereit ist, sich selbst anzunehmen, kommt mit der Analyse oft weiter. Wer wenig Motivation hat, Angst vor der Behandlung mitbringt oder vor allem aktuelle Konflikte lösen will, für den ist die TP meist der bessere erste Schritt. Die Analyse kann sich bei Bedarf anschließen.

Am Ende entscheidet das der Patient gemeinsam mit der Behandlerin oder dem Behandler, und zwar nach dem Erstgespräch und nicht davor.