Kurzzeit- oder Langzeittherapie? Die Kontingente erklärt

Vor jeder Richtlinienpsychotherapie stehen eine psychotherapeutische Sprechstunde und zwei bis vier probatorische Sitzungen, in denen sich klärt, ob das Verfahren passt. Eine Stunde meint dabei eine Therapieeinheit von 50 Minuten.

Vor Beginn der Therapie untersucht außerdem eine Ärztin oder ein Arzt, ob körperliche Ursachen mitspielen, und hält das im Konsiliarbericht für die Psychotherapie fest. Die Überweisung dafür stellt Ihre Therapeutin oder Ihr Therapeut aus. Der Bericht entfällt bei ärztlichen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, und seit dem 30. Juli 2026 auch, wenn Sie mit einer ärztlichen Überweisung kommen oder auf Empfehlung eines Krankenhauses nach einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Behandlung dort.

Ein Kontingent bestimmt, wie viele Stunden eine Psychotherapie umfasst, die eine gesetzliche Krankenkasse bezahlt. Die Psychotherapie-Richtlinie regelt diese Leistungen. Umfang und Frequenz werden vor Beginn festgelegt. Bewilligungsschritte und Höchstgrenzen stellen nach der Richtlinie einen Behandlungsumfang dar, „in dem in der Regel ein Behandlungserfolg erwartet werden kann“. Gerechnet wird in Stunden von mindestens 50 Minuten, eine Doppelstunde dauert mindestens 100.

Außerhalb des Kontingents bleiben die Psychotherapeutische Sprechstunde, die zwei bis vier probatorischen Sitzungen und die gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung. Die Akutbehandlung, bis zu 24 Einheiten von mindestens 25 Minuten, ist anzeigepflichtig. Behandelt dieselbe Therapeutin oder derselbe Therapeut danach weiter, werden die Stunden der Akutbehandlung mit dem ersten Schritt der Kurzzeittherapie verrechnet.

Die Richtlinie kennt drei Verfahrensgruppen. Zu den psychoanalytisch begründeten Verfahren zählen die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie, dazu kommen die Verhaltenstherapie und die Systemische Therapie. Für jedes Verfahren gelten eigene Höchstgrenzen.

Ob zuerst eine Kurzzeittherapie oder gleich eine Langzeittherapie beantragt wird, ist nach der Psychotherapie-Vereinbarung „je nach Indikation“ festzulegen. Eine Langzeittherapie muss also nicht mit einer Kurzzeittherapie beginnen.

Eine Kurzzeittherapie umfasst höchstens 24 Stunden, bewilligt in zwei Schritten zu je 12. Geeignet ist sie bei umschriebenen, gut abgrenzbaren Problemen.

Beide Schritte brauchen einen Antrag bei der Krankenkasse. Nach der Psychotherapie-Vereinbarung lässt sich der zweite Schritt frühestens nach sieben durchgeführten Einheiten des ersten beantragen. Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Kurzzeittherapie spätestens nach drei Wochen zu entscheiden. Schafft sie das nicht, muss sie es rechtzeitig schriftlich begründen und einen neuen Termin nennen. Teilt sie nichts mit oder verstreicht auch der neue Termin, gilt der Antrag als genehmigt.

Ein Gutachten braucht die Kurzzeittherapie in der Regel nicht, die Krankenkasse kann im Einzelfall eines anfordern. Eine Ausnahme gilt nach einer früheren Richtlinientherapie. Wird danach eine Kurzzeittherapie beantragt, geht auch dieser Antrag an einen Gutachter, außer zwischen dem Ende der früheren Therapie und dem Antrag liegen mehr als zwei Jahre.

Die tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie umfasst als Einzeltherapie bis zu 60 Stunden im ersten Schritt, die Höchstgrenze liegt bei 100. Der erste Antrag geht immer an eine Gutachterin oder einen Gutachter, ebenso die Umwandlung aus einer Kurzzeittherapie. Der Bericht dafür liegt dem Antrag in einem verschlossenen Briefumschlag bei, und die Therapeutin oder der Therapeut hat ihn „vollständig persönlich zu verfassen“. Der Bericht geht an den Gutachter, nicht an die Sachbearbeitung Ihrer Krankenkasse. Die Krankenkasse reicht den Umschlag ungeöffnet weiter, und Ihre Daten kommen dort nur pseudonymisiert an. Die Gutachter bestellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

Für Erwachsene gelten in der Einzeltherapie diese Grenzen, genannt sind der erste Schritt und die Höchstgrenze.

• Die analytische Psychotherapie umfasst im ersten Schritt bis 160 Stunden, höchstens 300.
• Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfasst im ersten Schritt bis 60 Stunden, höchstens 100.
• Bei der Verhaltenstherapie sind es im ersten Schritt bis 60 Stunden, höchstens 80.
• Die Systemische Therapie hat im ersten Schritt bis 36 Stunden, höchstens 48.

In der Gruppe gelten für die analytische Psychotherapie bis 80 Doppelstunden im ersten Schritt und höchstens 150, für die tiefenpsychologisch fundierte bis 60 und höchstens 80. Bei Verhaltenstherapie und Systemischer Therapie sind die Gruppen in den Zahlen der Einzeltherapie eingeschlossen. Für Kinder sind es in der analytischen und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bis 70 Stunden im ersten Schritt und höchstens 150, für Jugendliche bis 90 und höchstens 180, in der Gruppe jeweils bis 60 Doppelstunden und höchstens 90. Verhaltenstherapie und Systemische Therapie haben bei beiden dieselben Zahlen wie bei Erwachsenen.

Bewilligte Stunden einer Kurzzeittherapie werden auf das Kontingent der Langzeittherapie angerechnet. Das heißt nach meiner Rechnung, dass nach 24 bewilligten Stunden Kurzzeittherapie in der tiefenpsychologisch fundierten Langzeittherapie bis zum ersten Schritt noch 36 Stunden bleiben und bis zur Höchstgrenze noch 76.

Eine Kurzzeittherapie lässt sich in eine Langzeittherapie umwandeln, und eine Langzeittherapie lässt sich über den bewilligten Schritt hinaus verlängern. Muss es eine Langzeittherapie werden, ist die Umwandlung spätestens mit der achten Therapieeinheit der zweiten Kurzzeittherapie zu beantragen, so rechtzeitig, dass die Behandlung ohne Pause weitergeht. Die Kurzzeittherapie wird angerechnet, und bei einer Einzeltherapie geht der Antrag an einen Gutachter.

Über einen Bewilligungsschritt hinaus geht es nur, wenn das Ziel bis dahin nicht erreicht werden kann, bei einer Fortführung aber „begründete Aussicht auf Erreichung des Behandlungsziels“ besteht. Die Höchstgrenzen sind „grundsätzlich“ einzuhalten. Die Verlängerung läuft über einen Fortsetzungsantrag. Die Krankenkasse kann ihn begutachten lassen; leitet sie kein Gutachterverfahren ein, hat sie ihn bei erfüllten formalen Voraussetzungen binnen drei Wochen zu genehmigen. Will sie ihn ablehnen, muss sie eine gutachterliche Stellungnahme einholen, sofern die formalen Voraussetzungen erfüllt sind.

Drei Jahre lang habe ich Anträge auf Kostenerstattung aus einer Privatpraxis heraus begleitet, weil ohne Kassenzulassung kein anderer Weg zur Abrechnung führte. Klar, manchmal hat die bewilligte Stundenzahl den Verlauf beeinflusst, wenn Kontingente zum Beispiel abgelehnt wurden, was fast nie der Fall war. Da sind wir teilweise bis zum Sozialgericht gegangen und haben auch gewonnen. Natürlich gab es da dann, wenn der Antrag noch ausstand, Unsicherheiten und Ängste. Wenn es Behandlungsbedarf gibt und man bei engagierten Therapeuten landet, dann ist vieles möglich.

Eine neue Therapie nach dem Ende

Nach dem Ende einer Richtlinientherapie geht auch ein Antrag auf Kurzzeittherapie an einen Gutachter, solange seit dem Ende nicht mehr als zwei Jahre vergangen sind. Eine Langzeittherapie als Einzeltherapie braucht den Bericht an den Gutachter ohnehin. Eine Wartezeit schreiben Richtlinie und Vereinbarung nicht vor. Eine Akutbehandlung ist dagegen in den ersten sechs Monaten nach dem Ende einer Richtlinientherapie „grundsätzlich nicht vorgesehen“.

Manchmal ist es einfach auch gut, selbst wenn man schwer gestört ist, erstmal eine Pause zu machen, das in der Therapie Erlebte zu integrieren und von einem anderen Ort weiterzumachen. Es ist auch nicht so, dass, wenn man keine Therapie macht, man sich nicht weiterentwickeln kann. Es gibt ja auch Möglichkeiten, ob das jetzt therapeutische Workshops sind oder Meditation, Selbstreflexion, ein wacher Blick auf das eigene Leben und die Beziehungen darin. Wenn es eine behandlungsbedürftige Störung gibt, vor allen Dingen, wenn man eben im Alltag nicht funktioniert, da gibt es viele Möglichkeiten: Man kann in die Klinik gehen oder in eine Selbsthilfegruppe gehen oder sich sozialpsychiatrisch anbinden lassen.

Eine neue Therapie bedeutet oft auch eine neue Therapeutin oder einen neuen Therapeuten. Das ist natürlich nicht immer ganz leicht, weil man sich oft an den Therapeuten oder die Therapeutin gewöhnt hat und denkt: So was findet man vielleicht nie wieder. Aber es gibt ja schon viele engagierte Therapeuten, und wenn man schon eine gute Erfahrung hatte, dann hat man ja auch einen besseren Blick dafür entwickelt, was man braucht, wer einem gut tut und welche Methodik einem gut tut. Der Therapieerfolg hängt viel mehr an der Beziehung und damit auch an der Person des Therapeuten als an der Methode. Flückiger und Kollegen fanden in 295 Studien mit über 30.000 Patienten einen Zusammenhang zwischen dem Arbeitsbündnis und dem Ergebnis (r = 0,278 für Therapie im direkten Kontakt), der sich über Therapieverfahren, Länder und Messinstrumente hinweg zeigte. Dass die Beziehung mehr zählt als die Methode, ist meine Einschätzung und geht über diese Studie hinaus.

Beendete tiefenpsychologisch fundierte Therapien dauerten im Schnitt 26,5 Sitzungen. Böker und Hentschel haben das 2023 im Deutschen Ärzteblatt aus den Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für 462.635 Erwachsene ausgewertet, die 2018 eine Therapie begannen und in den zwei Jahren davor keine Kassentherapie hatten. Bei der Verhaltenstherapie waren es 24 Sitzungen, bei der analytischen Psychotherapie 73. Über alle Verfahren hinweg wurden 23 Prozent zur Langzeittherapie, bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie waren es 21,9 Prozent. 68 Prozent der tiefenpsychologisch fundierten Langzeittherapien endeten vor dem ersten Schritt von 60 Stunden.

Gezählt wurden nur beendete Therapien in Praxen mit Kassenzulassung, in einem Beobachtungsfenster von höchstens vier Jahren. Bei der analytischen Psychotherapie lief fast jede zweite noch, bei den anderen Verfahren etwa jede fünfte. Die Autoren werten den Vorwurf, Therapien dauerten zu lang, als „eindeutig widerlegt“.

Die meisten meiner Patienten haben 60 oder 100 Stunden gemacht. Ich würde sagen, es gab so 20 bis 30 Prozent, die dann früher abgebrochen haben oder bei denen es irgendwo einfach auch gut war, gerade bei umgrenzten Traumafolgestörungen, die dann mit EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) recht schnell behandelt werden konnten. Oder eben bei Menschen mit großen Ressourcen, mit einer guten Persönlichkeitsstruktur, mit Problemen, die nahe unter der Oberfläche lagen. Bei den meisten wurden im weiteren Verlauf bis zu der 100-Stunden-Grenze eben noch wesentliche Fortschritte erzielt.

Also bei den meisten Störungsbildern, die in die Praxis kommen: Das sind ja dann nicht irgendwelche leicht depressiven Episoden, sondern das sind schon ausgeprägte Störungsbilder mit Angst, Depression und körperlichen Symptomatiken. Das dauert im Schnitt 1 bis 2 Jahre, bis da wesentliche Fortschritte gemacht werden können.

Wann eine kurze Therapie reicht und wann eine lange

Beides kommt vor, und was passt, hängt von der Problematik ab. Ich habe viel mit Gewalttätern und Traumaopfern gearbeitet, aber auch in Kliniken mit mehreren Hundert Patienten mit ganz unterschiedlichen Ursprungsgeschichten und Symptomatiken. Ich schließe mich da ganz Otto Kernberg an. Kernberg zufolge hängt die Dauer „vollkommen von der Problematik des Patienten ab und von der Methodik“. Kurztherapien reichen „von einer Beratung von einer Stunde bis zu 15 Stunden“, „langwierige Therapien“ dauern drei oder sechs Monate, Behandlungen „für schwere Persönlichkeitsstörungen“ ein bis zwei Jahre, und „manche Behandlungen dauern vier oder fünf Jahre, besonders wenn es sich um Psychoanalyse handelt“. Eine sehr lange Therapie ist nach Kernberg in wenigen Fällen wichtig, „besonders bei narzisstischen Persönlichkeiten“. Dazu kommen Fälle, in denen eine Behandlung „sich im Kreis dreht und abgebrochen werden sollte“. Nachzulesen ist das in „Was hilft Psychotherapie, Herr Kernberg?“ von Kernberg und Lütz (2020, Kapitel 4).

Es gab einige Patienten, die wirklich nach 1 Stunde schon ihren Durchbruch hatten und danach keinen wirklichen Therapiebedarf mehr hatten. Das waren meistens Leute mit einer gut integrierten Persönlichkeit, mit guten persönlichen Ressourcen und Beziehungen, die Konflikte hatten, die schon unter der Oberfläche gärten und nur gänzlich ans Tageslicht geholt werden mussten und verständnisvoll und verständlich integriert werden mussten, während viele Gewalttäter eben selbst auch Gewalt und Vernachlässigung erlebt haben und Traumaopfer kamen eben sowieso mit Geschichten, die fast unvorstellbar sind, über die man kaum in Büchern liest oder in einem Film sieht, weil die so horrend sind, dass sie den Leser oder Zuschauer traumatisieren würden. Das waren Menschen, die von frühestem Kindesalter an über Jahre und manchmal Jahrzehnte von Verwandten sexuell missbraucht wurden. Bei denen ist das Vertrauen in die Menschheit verständlicherweise so gestört, dass der Vertrauensaufbau Zeit braucht. Auch haben diese frühen Störungen die Persönlichkeit so stark mitgeformt und so ausgeprägte Muster von Hilflosigkeit und Bitterkeit erzeugt, dass diese Umwandlung einfach lange braucht, um überhaupt zu einem Mindestmaß an Zufriedenheit im Leben zu finden.

Eine Auswertung von 26 Studien aus der Routineversorgung nennt als optimale Dosis 4 bis 26 Sitzungen, je nach Setting, Patientengruppe und Messung (Robinson und Kollegen, 2020). 4 bis 26 Sitzungen, die anscheinend optimal sein sollen. Die sind bei vielen dieser Patienten für die Kennenlernphase und den Vertrauensaufbau nötig. Also das finde ich völlig absurd. Die Autoren der Auswertung weisen selbst darauf hin, dass die Daten meist aus Hochschul-Beratungsstellen und Ambulanzen für häufige Störungen stammen. Zu chronischen und schweren Störungen sind sie spärlich und ohne klares Ergebnis.

Ob eine lange Therapie mehr bringt als eine kürzere, ist in der Forschung umstritten. Leichsenring und Rabung fassten 2008 insgesamt 23 Studien mit 1.053 Patienten zusammen, in denen psychodynamische Einzeltherapie mindestens ein Jahr oder 50 Sitzungen dauerte. In den kontrollierten Studien schnitt sie bei komplexen Störungen besser ab als kürzere Formen. Bhar und Kollegen haben 2010 genau diese Auswertung nachgerechnet. Sie fanden einen Rechenfehler bei den Effektstärken und keinen Beleg dafür, dass die lange psychodynamische Therapie kürzeren Methoden überlegen ist. Smit und Kollegen werteten 2012 elf randomisierte oder quasi-randomisierte Studien zur psychoanalytischen Langzeittherapie aus. Die Genesungsrate war danach genauso hoch wie nach den Vergleichsbehandlungen, und die Belege bezeichnen sie als begrenzt und bestenfalls widersprüchlich.

Wie oft pro Woche?

Generell ist für die meisten Menschen einmal die Woche schon sehr angemessen. Ermann nennt in „Psychotherapie und Psychosomatik“ (7. Auflage 2020, S. 550) für die konfliktzentrierte tiefenpsychologisch fundierte Therapie eine Wochenstunde, für die analytische Psychotherapie zwei bis drei.

Aus meiner persönlichen Erfahrung kann ich sagen, dass die Währung der Psychotherapie einfach Vertrauen ist, und Vertrauen braucht eben auch Frequenz. Wenn Sie ein scheues Reh vor sich haben, dann gewöhnt es sich an Sie, je mehr Zeit Sie damit verbringen. Ich habe in meinen eigenen Therapien erlebt, dass bei hochfrequenter Therapie ein viel tieferes Vertrauen entstand als bei niedrigfrequenter. Nur wenn es eine Therapiepause gab, entweder durchs Wochenende oder einen Urlaub, dann musste das Vertrauen erst mal wieder aufgebaut werden in mir.

Bei Menschen, die gerade emotional sehr instabil sind, bin ich auch oft auf zweimal die Woche hochgegangen. Die Richtlinie begrenzt die Frequenz auf höchstens drei Stunden pro Woche, „um eine ausreichende Therapiedauer im Rahmen der Kontingentierung zu gewährleisten“. Eine höhere Frequenz verbraucht das bewilligte Kontingent schneller. Ein Abschnitt mit höherer Frequenz ist möglich, er darf aber nicht den ganzen Bewilligungsschritt umfassen, und eine durchgehend hochfrequente Therapie ist ausgeschlossen. Wenn das Meiste erledigt ist und es vielleicht einfach nur noch für ein gutes Sicherheitsempfinden eine Anbindung braucht, dann kann man eben auch auf zwei- oder vierwöchentlich runtergehen.

Nach Robinson und Kollegen scheint wöchentliche Therapie die Besserung gegenüber selteneren Terminen zu beschleunigen. In einer Studie mit 200 Erwachsenen mit Depression (Bruijniks und Kollegen, 2020) hatten die Teilnehmenden, die zweimal pro Woche kamen, weniger Symptome als die mit einem Termin pro Woche, und bei ihnen gab es 16 statt 32 Abbrüche. Geprüft wurden Verhaltenstherapie und Interpersonelle Therapie über 16 bis 24 Wochen, in beiden Gruppen mit höchstens 20 Sitzungen. An der tiefenpsychologisch fundierten Therapie wurde das nicht untersucht.

Nach einer Langzeittherapie kann es bei einigen Patientinnen und Patienten sinnvoll sein, die verbliebenen Stunden des Bewilligungsschritts für eine ausschleichende Behandlung zu nutzen, nach der Richtlinie „niederfrequente therapeutische Arbeit auf der Basis der vertrauensvollen therapeutischen Beziehung“. Zur Abschlussphase gehört grundsätzlich auch die Rezidivprophylaxe, die Vorbeugung gegen einen Rückfall. Ab 40 durchgeführten Stunden sind dafür bis zu 8 Stunden möglich, ab 60 bis zu 16; sie zählen zum bewilligten Gesamtkontingent, lassen sich nicht allein beantragen und können bis zu zwei Jahre nach dem Abschluss einer Langzeittherapie genutzt werden. Die zwei Jahre, in denen ein neuer Antrag zum Gutachter geht, beginnen trotzdem mit dem angezeigten Ende der Langzeittherapie, unabhängig von den Stunden der Rezidivprophylaxe.

Ich habe nicht oft erlebt, dass sich eine Therapie im Kreis dreht. Am ehesten würde ich das mit Motivationsproblemen oder einfach mit großen Widerständen aufgrund von schwer erträglichen Gefühlen und Empfindungen, die vermieden werden wollen, erklären. Aber wenn ich erlebt habe, dass jemand sich einfach nicht motiviert und nicht motivierbar ist, dann habe ich auch die Therapie abgebrochen.

Wenn ich wahrgenommen habe, dass da keine große Motivation mehr herrscht, zu große Widerstände da sind und es jetzt weiterzumachen nicht mehr sinnvoll ist, dann habe ich selbst ein Ende der Therapie eingeleitet. Das macht ja dann auch keine Freude, ist nicht befriedigend und nimmt Zeit von Menschen, die es nötiger haben. Wenn sich im Alltag nichts verändert, wenn keine neuen Erinnerungen und tiefere Gefühle zugelassen werden können, wenn Anregungen nicht aufgegriffen werden, dann habe ich auch keinen Verlängerungsantrag gestellt.

Wer selbst zahlt, ist an diese Zahlen nicht gebunden. Die Psychotherapie-Richtlinie regelt Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen. Ermann schreibt zur Lage bei Privatpatienten (7. Auflage 2020, S. 463), die Richtlinie und die Vereinbarungen gelten für die gesetzlichen Kassen, „sind aber auch bei Privatpatienten zum Standard geworden“. Danach finanzieren die Kostenträger die Behandlung „in einem definierten Umfang“, sofern in einer Begutachtung Indikation und ausreichende Prognose bestätigt worden sind. Was die Stunden an Kosten bedeuten, hängt vom Kostenträger ab.

Wer eine Behandlung braucht, geht den Weg über Sprechstunde, probatorische Sitzungen und Antrag. Ich selbst habe keinen Kassensitz, deshalb gibt es bei mir diese Kontingente nicht. Ich biete tiefenpsychologische Beratung per Video an, keine Behandlung.