Kostenerstattung Psychotherapie: Das Kostenerstattungsverfahren, wenn kein Kassenplatz frei ist

Die Sprechstunde liegt hinter Ihnen, die Empfehlung für eine Psychotherapie steht schriftlich vor Ihnen, und trotzdem gibt es keinen Therapieplatz.

Das Kostenerstattungsverfahren ist der gesetzliche Notausgang aus einem überfüllten Versorgungssystem. Findet sich kein Therapieplatz bei einer Vertragspsychotherapeutin, ist das nicht das Ende der Möglichkeiten. Gesetzlich Versicherte können sich unter bestimmten Voraussetzungen auch bei Therapeuten ohne Kassenzulassung behandeln lassen und bekommen die entstandenen Kosten von ihrer Kasse zurück. Die rechtliche Grundlage dafür ist § 13 Abs. 3 SGB V.

Der Gesetzestext ist kurz. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen, sind die Kosten der selbstbeschafften Leistung zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Juristen sprechen von Systemversagen. Gemeint ist damit der Versorgungsauftrag, den die gesetzliche Krankenkasse hat und im Einzelfall nicht erfüllen kann.

Der Anspruch besteht unverändert. Verändert hat sich, wie bereitwillig die Kassen ihn anerkennen.

Drei Dinge müssen zusammenkommen: die Psychotherapie ist notwendig und zeitnah erforderlich, die Suche im Kassensystem war erfolglos, und die gewählte Praxis erfüllt die fachlichen Voraussetzungen.

Die erste Bedingung belegt die psychotherapeutische Sprechstunde. Dort wird festgestellt, ob eine ambulante Psychotherapie angezeigt ist und wie dringend sie ist. Die zweite Bedingung belegen Sie selbst, mit einem Protokoll Ihrer Anfragen. Die dritte Erfragen Sie in der in Frage kommenden Praxis.

Wer die Psychotherapie durchführen darf

Diese Bedingung steht wörtlich im Gesetz und wird in den meisten Ratgebern übergangen: erstattungsfähig sind die Kosten, sofern der Psychotherapeut die Voraussetzungen des § 95c SGB V erfüllt. Das bedeutet Approbation und Fachkunde in einem Verfahren, das der Gemeinsame Bundesausschuss anerkannt hat. Anerkannt sind nach § 15 der Psychotherapie-Richtlinie die psychoanalytisch begründeten Verfahren, also die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie, dazu die Verhaltenstherapie und die Systemische Therapie.

Das PTV 11 ist ein wichtiger Nachweis, aber noch kein vollständiger Antrag auf Kostenerstattung. Es dokumentiert den vorläufigen Befund, die Behandlungsempfehlung und die Angabe, ob die Behandlung in der ausstellenden Praxis möglich ist.

Für den Kostenerstattungsantrag kommen insbesondere das Suchprotokoll, der Vermittlungsversuch über die 116117 und die Unterlagen der Privatpraxis hinzu.

Eine feste Zahl schreibt kein Gesetz vor. Das ist die ehrliche Antwort auf die Frage, die im Kostenerstattungsverfahren am häufigsten gestellt wird. Zu belegen ist etwas anderes: dass eine Psychotherapie im Kassensystem für Sie nicht zu bekommen war.

kassenwatch.de, betrieben vom DGVT-Berufsverband, rät gesetzlich Versicherten inzwischen zu etwa zehn bis zwanzig Anrufen bei zugelassenen Praxen, jede Anfrage einzeln notiert. Eine vorgeschriebene Zahl gibt es nicht; entscheidend ist, dass aus dem Protokoll nachvollziehbar wird, dass in zumutbarer Zeit und Entfernung kein geeigneter Therapieplatz verfügbar ist.

Die Deutsche PsychotherapeutenVereinigung beschreibt Systemversagen so: Es gelingt Versicherten mit den ihnen individuell zumutbaren Anstrengungen nicht, eine zugelassene und behandlungsbereite Praxis in zumutbarer Zeit und Entfernung zu finden, und die Kasse kann dabei nicht erfolgreich helfen. Die Entfernung zählt also mit, nicht allein die Wartezeit.

Was ins Protokoll gehört

Praxisname, Datum/Uhrzeit, Ergebnis, bei jedem einzelnen Anruf. Halten Sie zusätzlich den Vermittlungsversuch über die Terminservicestelle 116117 fest.

Ein Protokoll, das von der ersten Absage an mitläuft, kostet Sie drei Notizen pro Telefonat.

Diese Anrufe sind mehr als eine Sammlung von Absagen. Sie sind die Gelegenheit, Psychotherapeutinnen kennenzulernen, die in ein paar Monaten einen Platz frei haben. Wie Sie dabei vorgehen und schnellstmöglich bei jemandem landen, der zu Ihnen passt, lesen Sie hier: Wie Sie einen Platz für eine Psychotherapie finden.

Wird Ihnen ein Therapieplatz bei einer zugelassenen Praxis angeboten, nehmen Sie ihn an. Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, solange kein Platz im Kassensystem verfügbar ist. kassenwatch.de formuliert es so: Nur in seltenen und gut begründeten Ausnahmefällen sollte ein solches Angebot ausgeschlagen werden. Wenn Ihnen der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin beim Erstgespräch absolut nicht behagt, ist das natürlich ein guter Grund, die Therapie dort nicht zu beginnen.

Ein bundesweit einheitliches Antragsverfahren gibt es nicht. Der folgende Ablauf hat sich in der Praxis bewährt und hält das finanzielle Risiko möglichst gering.

Die genauen Anforderungen unterscheiden sich zwischen den Krankenkassen. Lassen Sie sich deshalb möglichst schriftlich mitteilen, welche Unterlagen zunächst für die probatorischen Sitzungen benötigt werden.

Antragsteller ist der Patient. Zu seinem Antrag gehören üblicherweise das PTV 11, das Protokoll der Therapieplatzsuche und der Nachweis des Vermittlungsversuchs über die 116117. Je nach Krankenkasse kann zusätzlich eine ärztliche Dringlichkeitsbescheinigung oder bereits ein Konsiliarbericht verlangt werden.

Die Privatpraxis ergänzt ein Begleitschreiben. Darin bestätigt sie, dass sie kurzfristig probatorische Sitzungen und bei entsprechender Indikation auch die anschließende Therapie übernehmen kann. Außerdem macht sie Angaben zu Qualifikation, Behandlungsverfahren und voraussichtlichen Kosten.

In der Regel reichen Sie den Antrag auf Kostenerstattung der Probatorik ein. Die Praxis kann das vollständige Paket mit Ihrem Einverständnis versenden.

Nach der Probatorik bereitet die Praxis den Antrag auf Kurz- oder Langzeittherapie vor und reicht ihn üblicherweise bei der Krankenkasse ein. Bewahren Sie von allen eingereichten Unterlagen eine Kopie und einen Nachweis über das Eingangsdatum auf.

Die Krankenkasse muss grundsätzlich vor der ersten kostenpflichtigen Sitzung Gelegenheit erhalten, selbst einen Therapieplatz zu vermitteln. Wer zuerst beginnt und erst danach beantragt, verliert den Erstattungsanspruch in aller Regel.

Das gilt auch für probatorische Sitzungen: Beantragen Sie deren Kostenübernahme ausdrücklich vor dem ersten Termin und warten Sie möglichst die Entscheidung der Kasse ab. Ausnahmen können insbesondere bei unaufschiebbarer Behandlung bestehen.

Solange die vollständige Kostenübernahme nicht gesichert ist, muss die Praxis Sie vor Behandlungsbeginn in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren (§ 630c Abs. 3 BGB). Geschieht das nicht, ist Vorsicht angebracht.

Wenn der Patient in Vorleistung geht

Im Kostenerstattungsverfahren stellt die Praxis ihre Leistungen dem Patienten in Rechnung. Üblicherweise bezahlen Sie die Rechnung zunächst selbst und reichen sie anschließend bei Ihrer Krankenkasse ein. Sie tragen das Risiko, dass die Kasse weniger erstattet als berechnet. In bestimmten Fällen kann statt einer nachträglichen Erstattung auch eine Freistellung von der noch offenen Rechnung verlangt werden.

Im Kostenerstattungsverfahren schließt der Patient den Behandlungsvertrag mit der Praxis, nicht die Kasse. Das ist der Unterschied zur Behandlung bei einer Vertragspraxis, und er erklärt, warum die Rechnung bei Ihnen landet.

Hat die Krankenkasse Ihre Kostenerstattung abgelehnt, haben Sie einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen, gerechnet ab der Bekanntgabe (§ 84 SGG). Die Monatsfrist gilt bei einer ordnungsgemäßen Rechtsbehelfsbelehrung. Fehlt diese oder ist sie fehlerhaft, kann eine längere Frist gelten.

Verlangen Sie eine schriftliche und begründete Entscheidung mit Rechtsbehelfsbelehrung. Auch eine mündlich mitgeteilte Ablehnung kann bereits eine Entscheidung sein; schriftlich lassen sich Inhalt, Begründung und Fristen jedoch eindeutig nachweisen.

Die drei häufigsten Begründungen

Die Begründungen wiederholen sich. Es gebe doch die Terminservicestelle. Die Suche sei nicht ausreichend dokumentiert. Die Dringlichkeit sei nicht belegt. Gegen jede dieser drei lässt sich sachlich argumentieren, und genau dafür ist das Protokoll da, das Sie von der ersten Absage an geführt haben.

Hilft der Widerspruch nicht, bleibt die Klage vor dem Sozialgericht. Das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei (§ 183 SGG). Angenehm ist es trotzdem nicht, die Hürde liegt aber niedriger, als die meisten annehmen.

Dafür gibt es Unterstützung, und sie kostet nichts. Die Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland berät seit Mai 2024 bundesweit und kostenlos zu Gesundheits- und Gesundheitsrechtsfragen. Über das kostenlose Portal widerspruch.online lässt sich ein Widerspruch automatisiert einlegen. Und der Sozialverband VdK bietet seinen Mitgliedern eine eigene Rechtsberatung.

Ein Widerspruch ist kein Streit. Er ist der vorgesehene Weg, eine Entscheidung über Ihre Psychotherapie noch einmal prüfen zu lassen, und die Sachbearbeitung erwartet ihn.

Eine bewilligte Kostenerstattung ist noch keine vollständige Kostenerstattung. Häufig sagt die Krankenkasse im Bescheid nur zu, den Betrag zu übernehmen, den eine zugelassene Praxis über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab abrechnen könnte. Eine Privatpraxis rechnet aber nach der Gebührenordnung ab, und die liegt manchmal darüber. Die Differenz bliebe bei Ihnen.

Diese Deckelung halten die Psychotherapeutenkammern für rechtswidrig. § 13 Abs. 3 SGB V spricht von Erstattung in der entstandenen Höhe, und die richtet sich nach dem Behandlungsvertrag. Der Bewertungsmaßstab bindet allein Vertragspraxen.

Diesen Widerspruch führen Sie selbst, die Praxis kann Ihnen die Zahlen dafür liefern. Bevor Sie darüber streiten, klären Sie allerdings, ob überhaupt eine Lücke entsteht. Es gibt Praxen, für die der Kassensatz in Ordnung geht, und dann erledigt sich die Frage in einem Telefonat.

Die aktuellste öffentliche Zahl stammt von der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung: eine Onlineumfrage unter ihren Mitgliedern in Privatpraxen, veröffentlicht im Februar 2022 und erhoben im Oktober 2021, mit 503 teilnehmenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Die Ablehnungsrate der Erstanträge stieg darin von 43 Prozent im Jahr 2019 auf 48 Prozent im Jahr 2021.

Widerspruch lohnt sich häufiger, als die Ablehnungszahl vermuten lässt. 44,8 Prozent der Patientinnen und Patienten legten 2021 Widerspruch ein, und nur 29,8 Prozent dieser Widersprüche wurden abgelehnt. In 38 Prozent der Praxen ist der erste Widerspruch sogar immer erfolgreich. Das ist die ermutigende Zahl in dieser Erhebung.

Die Begründungen der Krankenkasse wiederholen sich, und die Umfrage misst sie: 79 Prozent der Praxen berichten vom Verweis auf die Terminservicestelle, 64 Prozent von der Auskunft, es gebe genügend Vertragspsychotherapeuten, und 59 Prozent davon, dass die Kasse behauptet hat, Kostenerstattung sei nicht mehr erlaubt.

Drei Jahre lang habe ich diese Anträge aus einer Privatpraxis heraus begleitet, weil ohne Kassenzulassung kein anderer Weg zur Abrechnung führte. Bürokratisch ist das Kostenerstattungsverfahren, das ist die ehrlichste Beschreibung dafür. Der Aufwand bleibt trotzdem überschaubar, es sind wenige Schritte, und es kommt darauf an, sie sauber zu machen.

Führen Sie das Protokoll von der ersten Absage an, auch wenn Sie noch hoffen, dass sich der Antrag auf Kostenerstattung erübrigt. Drei Zeilen nach jedem Telefonat sind schnell geschrieben, eine Rekonstruktion aus dem Gedächtnis ist es nicht.

Und wenn Ihnen jemand sagt, das Verfahren gebe es gar nicht mehr: das stimmt nicht. Diese Auskunft kommt auffällig oft von der Kasse selbst, nicht von den Praxen, wie die Zahlen weiter oben zeigen. Der Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V steht unverändert im Gesetz, und er gilt für jede Psychotherapie, die notwendig ist und im Kassensystem keinen Platz findet.