Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie bei Angststörungen

Die S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen stellt die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) an die erste Stelle, bei Panikstörung wie bei generalisierter Angststörung. Die psychodynamische Therapie kommt danach, mit einem niedrigeren Empfehlungsgrad.

Die generalisierte Angst und die Panikstörung mit und ohne Agoraphobie sind die beiden Störungsbilder, zu denen die Leitlinie am meisten über die psychodynamische Therapie sagt. Die soziale Phobie bekommt dieselbe bedingte Empfehlung, dort mit dem Evidenzgrad Ib.

Sie soll angeboten werden, aber nur unter drei Bedingungen. Bei Panikstörung und Agoraphobie hält die Leitlinie in Empfehlung 8 wörtlich fest: „Patienten mit einer Panikstörung/Agoraphobie sollte eine psychodynamische Psychotherapie angeboten werden, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, nicht verfügbar ist oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des informierten Patienten besteht.”

Die drei Bedingungen sind der eigentliche Inhalt dieser beiden Empfehlungen. Psychodynamische Therapie kommt ins Spiel, wenn die KVT nicht gewirkt hat, wenn sie nicht verfügbar ist, oder wenn der informierte Patient sie vorzieht. Alle drei Wege führen zum selben Angebot.

Die KVT trägt bei Panik wie bei generalisierter Angststörung den Evidenzgrad Ia und den Empfehlungsgrad A+, formuliert als „soll”. Die psychodynamische Therapie trägt IIa und B+, formuliert als „sollte”. Eine Stufe leiser, eine Bedingung länger.

Die tiefenpsychologischen und psychoanalytischen Fachgesellschaften haben an diesem Konsens mitgearbeitet: Es ist ihre eigene Bewertung.

Der niedrigere Rang beruht auf einzelnen, nach Qualitätsmängeln abgestuften Studien. IIa heißt laut Leitlinie: „Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung.” B+ heißt: „‚Sollte’-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt.”

Das klingt nach einem Widerspruch, denn es gibt randomisierte Studien zur psychodynamischen Therapie bei Panikstörung. Milrod 2007 ist eine davon. Die Leitlinie stuft sie trotzdem herab, und sie sagt auch warum: „Bei hier identifizierten methodischen Mängeln wurde der Evidenzgrad herabgestuft (z.B. bei einem RCT mit moderaten Mängeln von Ib auf IIb; bei gravierenden Mängeln auf IV).”

Wie das im Einzelfall aussieht, zeigt die Leitlinie an einer Studie, die an zwei Standorten gleichzeitig lief. Sie kürzt die psychodynamische Therapie dabei als PDTh ab und hält zu jedem Standort einen eigenen Satz fest. Zum Standort CORNELL schreibt sie, die Studie „zeigt keine Überlegenheit der PDTh gegenüber der Kontrollgruppe; sie kann auch nicht zum Beleg der Gleichwirksamkeit von KVT und PDTh herangezogen werden.” Zum Standort PENN steht dort, sie „zeigt Unterlegenheit der PDTh gegenüber der KVT und sogar gegenüber der Kontrollgruppe.” Dieselbe Studie, dasselbe Vorgehen, zwei verschiedene Ergebnisse. Genau solche Befunde drücken den Evidenzgrad nach unten.

Das Cochrane-Netzwerk zu Psychotherapien bei Panikstörung liefert die sauberste Erklärung. Es wertet 54 Studien mit 3.021 Patientinnen und Patienten aus. Für den wichtigsten Endpunkt, die Rückbildung der Symptome nach kurzer Zeit, standen 32 Studien zur KVT nur zwei Studien zur psychodynamischen Therapie gegenüber. Die Evidenzqualität war für das gesamte Netzwerk durchgehend niedrig. Zwei Studien gegen zweiunddreißig ergeben keine Gleichrangigkeit. Sie ergeben allerdings genauso wenig eine Unterlegenheit.

Die Autoren halten nämlich zugleich fest, dass die psychodynamische Therapie in den beiden verfügbaren Studien vielversprechend abschnitt, dass sie unter allen untersuchten Psychotherapien am besten vertragen wurde, gemessen an den Abbrecherquoten, und dass auf lange Sicht die KVT und die psychodynamische Therapie die höchsten Remissions- und Ansprechraten zeigten. Alle diese Unterschiede seien klein oder unpräzise, schreiben sie dazu. Woran es fehlt, sind die Studien.

Es gibt eine Gegenlesart, und sie gehört dazu. Keefe und Kollegen werteten 2014 vierzehn randomisierte Studien mit 1.073 Patientinnen und Patienten aus und fanden psychodynamische Therapie ebenso wirksam wie andere Behandlungen bei Angststörungen. Die Leitlinie schließt diese Metaanalyse trotzdem aus ihrer Bewertung aus, mit Begründung: sie habe die Kriterien der Leitlinie nicht erfüllt, ebenso wenig die Mehrzahl der eingeschlossenen Einzelstudien.

Seit die Leitliniengruppe ihre Literatur gesichtet hat, sind allerdings zwei Netzwerk-Metaanalysen erschienen, die genau diese beiden Störungsbilder einzeln untersuchen. Sie standen der Leitlinie noch nicht zur Verfügung, und sie ändern das Bild in zwei Richtungen.

Zur Panikstörung mit und ohne Agoraphobie werteten Papola und Kollegen 2022 im British Journal of Psychiatry 136 randomisierte Studien aus. Gegenüber der üblichen Behandlung schnitten zwei Verfahren am besten ab, die KVT und die psychodynamische Kurzzeittherapie. Das Vertrauen in die Befunde war dabei ungleich verteilt, moderat bei der KVT und niedrig bei der psychodynamischen Therapie, und nach Ausschluss der Studien mit hohem Verzerrungsrisiko blieb nur die KVT der üblichen Behandlung überlegen. Der Schluss der Autoren lautet trotzdem, beide seien vertretbare Behandlungen der ersten Wahl.

Zur generalisierten Angststörung werteten Papola und Kollegen 2024 in JAMA Psychiatry 65 randomisierte Studien mit 5.048 Teilnehmenden aus. Die psychodynamische Therapie war eines der acht untersuchten Verfahren. Der üblichen Behandlung überlegen waren dort die KVT, die Verfahren der dritten Welle und die Entspannungstherapie; die psychodynamische Therapie gehörte nicht dazu. Drei bis zwölf Monate nach Behandlungsende hielt der Vorsprung nur noch bei der KVT. Zwischen den Psychotherapien untereinander fand die Arbeit allerdings keinen belegbaren Wirksamkeitsunterschied.

Zusammengenommen heißt das: Bei der generalisierten Angststörung ist die KVT die am besten abgesicherte Wahl, deutlicher noch, als die Leitlinie von 2021 es sagt. Bei der Panikstörung dagegen steht die psychodynamische Kurzzeittherapie in der neueren Arbeit besser da als im deutschen Leitlinientext.

Verhalten lässt sich zählen, ein unbewusster Konflikt nicht.

Wie oft jemand eine Situation meidet, wie hoch die Panik auf einer Skala von null bis zehn steht, wie viele Punkte ein Fragebogen nach acht Wochen weniger anzeigt: Das steht am Ende in einer Tabelle und lässt sich zwischen zwei Gruppen vergleichen. Für Übertragung, für Abwehr, für das Nachreifen einer Persönlichkeitsstruktur gibt es keine vergleichbar handliche Skala. Forschung folgt dem, was sich zeigen lässt.

Jonathan Shedler hat den Rückstand 2010 im American Psychologist beziffert: Zur KVT gebe es womöglich zehnmal so viele randomisierte Studien wie zu psychodynamischen Verfahren. Einen Teil davon rechnet er den Analytikern selbst zu, weil frühere Generationen empirische Forschung für entbehrlich hielten. Der Vorsprung der kognitiven Verfahren ist Jahrzehnte alt.

Dazu kommt die Dosis. Shedler beschreibt Vergleiche, in denen psychodynamische Behandlungen mit acht Sitzungen gegen KVT mit sechzehn Sitzungen antraten. Selbst dort waren die Ergebnisse vergleichbar. Die Studien hinter den beiden Empfehlungen dieser Leitlinie liegen in derselben Größenordnung, bei bis zu 24 Stunden für die Panikstörung und bis zu 30 für die generalisierte Angststörung.

Und die Messlatte ist eng. Was diese Studien erfassen, ist der Symptomstand: Punkte auf einem Angstfragebogen, Panikattacken pro Woche. Ob jemand danach besser für sich sorgen, Nähe aushalten oder Ärger zeigen kann, taucht in diesen Zahlen nicht auf. Shedler nennt das die Lücke zwischen dem, was eine psychodynamische Behandlung anstrebt, und dem, was am Ende gemessen wird.

Ein dritter Punkt betrifft die Patienten selbst. Drew Westen und Kollegen zeigten 2004, dass Psychotherapiestudien häufig bis zu zwei Drittel der Bewerber ausschließen, meist weil sie mehr als ein psychisches Problem mitbringen. Genau diese Menschen sitzen in der Praxis.

Nach meiner Erfahrung dienen die ersten dreißig Stunden bei einer generalisierten Angststörung dem Kennenlernen. Es geschieht in dieser Zeit mehr als das. Das Durcharbeiten aber, dasselbe Muster wieder und wieder, in immer neuen Zusammenhängen, und das Nachreifen der Persönlichkeitsstruktur, das daran hängt, brauchen den Zeitraum dahinter. Genau dort hört die Studienlage auf.

Die Entscheidungsregel steht bereits oben, sie wird nur selten als solche erkannt. Die drei Bedingungen aus Empfehlung 8 und 23, KVT nicht wirksam, KVT nicht verfügbar, oder Patientenpräferenz, sind die Antwort auf die Frage, wann welches Verfahren infrage kommt.

Praktisch unterscheiden sich die beiden Ansätze im Schwerpunkt. Die heutige Verhaltenstherapie umfasst nach der Leitlinie kognitive, verhaltensverändernde, emotionsfördernde und konfrontative Elemente. Die kognitive Verhaltenstherapie geht davon aus, dass einschneidende Lebensereignisse feste Denkmuster hinterlassen, die später mitbestimmen, wie eine Situation bewertet wird und welches Gefühl darauf folgt; ein wesentlicher Bestandteil ist die Konfrontation mit dem, was Angst auslöst. Die Tiefenpsychologie fragt stärker nach dem unbewussten Konflikt, aus dem das Symptom entstanden ist, und nach den Beziehungsmustern, die es tragen.

Beide haben ein Modell davon, wie eine Angststörung entsteht und wodurch sie sich hält, und beide setzen therapeutisch unterschiedlich an. Wer die Angst vor allem als Signal für einen ungelösten inneren Konflikt versteht, wird an diesem Konflikt arbeiten wollen. Wer sie vor allem über die Bewertungen und das Vermeidungsverhalten versteht, die sie am Leben halten, wird dort ansetzen. Beide Blickwinkel beschreiben real existierende Anteile derselben Störung.

Welches Verfahren grundsätzlich überlegen ist, lässt sich nach der aktuellen Datenlage nicht eindeutig beantworten.

Die Tiefenpsychologie fragt zuerst, woher die Angst kommt. Sie unterscheidet dabei zwei Quellen, unbewusste Konflikte und die Struktur. Die Unterscheidung entscheidet über die Behandlung.

Konfliktangst: das Signal für unbewusste Konflikte

Die eine Quelle ist ein Konflikt. Ein Wunsch oder ein Impuls steht im Widerspruch zu einem inneren Verbot, und die Angst meldet diesen Widerspruch an, bevor er bewusst wird. Weil diese Angst etwas anmeldet, spricht man auch von ihrer Signalfunktion. Sie ist gerichtet: an bestimmten Situationen festmachbar, an bestimmten Beziehungen, an wiederkehrenden Auslösern. Die meisten können benennen, wovor ihnen genau angst ist, auch wenn die Situation von außen harmlos aussieht.

Diffuse Angst, wenn die Bindung nicht gelingt

Die andere Quelle ist die Struktur. Diffuse Angst hat kein erkennbares Objekt. Ihr fehlt die Richtung, weil die Fähigkeit fehlt, Angst an etwas zu binden. Diese Angstbindung gilt als Zeichen von Ichstärke: Sie warnt, wenn sie gelingt. Gelingt sie nicht, überflutet die Angst. Eine Phobie ist von dieser Warte aus eine Leistung: diffuse Angst hat sich an ein Objekt gebunden und ist damit erträglicher geworden.

Zwischen beiden liegt ein breites Feld, und die Übergänge sind fließend. Ängste, sich hilflos ausgeliefert zu fühlen, wie bei der Agoraphobie, oder Ängste um den eigenen Körper, ordnet Ermann in der Mitte zwischen beiden Polen ein.

Die tiefenpsychologische Therapie hat für die beiden Quellen zwei verschiedene Vorgehensweisen, eine einsichtsorientierte und eine erfahrungsorientierte. Bei einer Konfliktangst geht es um Einsicht: der Konflikt, aus dem die Angst entstanden ist, wird verstanden und bearbeitet. Bei diffuser Angst wäre genau dieses aufdeckende Vorgehen der falsche Weg. Dort geht es zunächst um Erfahrung und um Fähigkeiten: wahrnehmen, benennen, aushalten, sich selbst beruhigen können.

Welche der beiden Quellen im Vordergrund steht, wird deshalb zu Beginn der Behandlung geklärt. Weil die Übergänge fließend sind, bleibt die Frage über die ganze Behandlung hinweg offen für eine Korrektur.

Zur Dauer gehört Ehrlichkeit. Die Studien, auf denen die beiden Empfehlungen beruhen, liefen über bis zu 24 Zeitstunden bei Panikstörung und bis zu 30 Stunden bei generalisierter Angststörung. Die Psychotherapie-Richtlinie kennt für Erwachsene zunächst die Kurzzeittherapie, zweimal bis zu zwölf Stunden, zusammen also 24. Genau in diesem Rahmen liegen die Studien zur Panikstörung. Darüber hinaus sieht sie für dieses Verfahren im Einzelsetting Bewilligungsschritte bis 60 Stunden und eine Höchstgrenze von 100 Stunden vor. Die Leitlinie benennt diese Lücke selbst, am Beispiel des noch längeren analytischen Verfahrens: „Zwar können in Richtlinienverfahren in Deutschland bis zu 300 Stunden für analytische Therapien von Kostenträgern erstattet werden; hierfür gibt es aber keine Evidenz in klinischen Studien.” Was erstattet werden kann, reicht also deutlich über das hinaus, was in den zugrunde liegenden Studien geprüft wurde. Eine unbelegte Wirkung ist etwas anderes als eine widerlegte: Für diesen längeren Rahmen fehlt kontrollierte Evidenz. Wie dieselbe Unterscheidung bei einer Depression aussieht, habe ich an anderer Stelle beschrieben.

Ich habe niemanden mit einer Angststörung zur Verhaltenstherapie geschickt. Es ging immer darum, die Angst zu verstehen.

Ich habe ein elementares Verständnis von Verhaltenstherapie, und ich habe selbst manchmal zu Verhaltensexperimenten aufgefordert, die Angst zu konfrontieren.