Zwänge sind Gedanken, Impulse und Handlungen, die sich aufdrängen und nicht unterdrückt werden können, obwohl die Betroffenen sie als unsinnig erkennen. Die Punktprävalenz liegt bei ein bis zwei Prozent, das Lebenszeitrisiko bei zwei bis drei Prozent.
Erste Wahl ist die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsverhinderung. Für die TP liegen keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege vor. Wer an einer Zwangsstörung leidet, kann zuerst eine Verhaltenstherapie in Betracht ziehen. Ergänzend werden selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) in hoher Dosierung über längere Zeit eingesetzt.
Beim klassischen Zwang steht ein Konflikt im Hintergrund: Verpönte Impulse, sexuelle ebenso wie rivalisierende oder selbstbehauptende, treffen auf ein Gewissen, das als fremd und gegen die eigene Person gerichtet erlebt wird. Reaktionsbildung und Affektisolierung – Verkehren in sein Gegenteil, Trennung von Gedanke und Gefühl – sowie Ungeschehenmachen halten diesen Konflikt unbewusst. Das sind Abwehrmechanismen.
Bei schwerer strukturierten Störungen ist es anders. Hier gibt das Ritual Halt und schützt vor dem Gefühl innerer Auflösung. Deutungen, die auf einen Konflikt zielen, wirken dann destabilisierend. Nötig sind stützende, strukturstärkende Interventionen.
Diese Unterscheidung entscheidet über die Behandlung, und sie entscheidet auch über die Aussichten: Die erste Form lässt sich psychodynamisch deutlich erfolgreicher behandeln als die zweite.
Zwangsstörungen beginnen früh, verlaufen chronisch und sind in allen Verfahren schwer zu beeinflussen. Bei vielen Betroffenen dürfte der neurobiologische Anteil größer sein, als die psychoanalytische Tradition lange wahrhaben wollte.
Aus Scham werden Zwänge oft jahrelang verschwiegen. Sie überhaupt anzusprechen ist der wichtigste Schritt.
